für eine Reaktivierung des M. vastus medialis
nach verletzungsbedingter Atrophie
Am Beispiel einer operativ versorgten VKB-Ruptur
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Unter Verwendung des Posturomed
mit Motion Feedback System

Der M. vastus medialis ist als typischer Vertreter der überwiegend aus Muskelfasern des Typ 2 aufgebauten Muskeln besonders von postoperativer oder posttraumatischer Atrophie betroffen. Muskeln dieses Fasertyps zeichnen sich durch eine schnellkräftige Kontraktionsfähigkeit aus und sind in dieser Eigenschaft besonders nach Verletzungen nur sehr schwer zu aktivieren. Die in der Physiotherapie häufig verwendeten Therapieverfahren zur Bewältigung dieser Aufgabe spielen sich überwiegend im Bereich isometrischer Übungen ab, welche nicht der primären Arbeitsweise des Muskels entsprechen und daher in ihrer Effektivität sehr beschränkt sind. Zum großen Teil wird der M. vastus medialis bei derlei Übungen auch nicht in einer Kette benachbarter Muskelgruppen eingebunden, sondern eher isoliert angesprochen. Auch dies steht einem effektiven Training dieses Muskels entgegen.

Andere Übungsformen sind zwar effektiv, bedürfen jedoch teilweise erheblicher körperlicher Kraftanstrengungen des Therapeuten, wie beispielsweise PNF. Nachteil dieser Techniken ist, dass die einzelnen Reizsetzungen nicht reproduzierbar wiederholt werden können, da sie auch von der Tagesform des Therapeuten abhängen. Zum Teil sind die Therapeuten - insbesondere Therapeutinnen - selbst zu schwach, derartige Methoden überhaupt effektiv anwenden zu können. Besonders nachteilig ist jedoch der Umstand, dass der Patient hierbei grundsätzlich auf Therapeutische Hilfe angewiesen ist und keine Möglichkeit des eigenständigen Trainings besitzt.

Übungen an sog. Beinstreckern, wie sie inzwischen auch in zahlreichen Therapieeinrichtungen gebräuchlich sind, bergen häufig zusätzliche Verletzungsrisiken für den Patienten. Dies gilt insbesondere bei Verwendung ungeeigneter Trainingsgeräte, wozu unter diesem Aspekt mit sehr wenigen Ausnahmen fast alle Beinstrecker auf dem Markt zählen. Abgesehen von der Tatsache, dass ein Quadriceps-Training am Beinstrecker ohnehin zu den ungeeignetsten Trainingsformen für ein verletztes vorderes Kreuzband zählt, ist dies auch unter anderen Gesichtspunkten nicht sinnvoll.

Im Folgenden möchte ich ein systematisches Mehrschritt-Programm aufzeigen, wie wir es in meiner Praxis bereits seit 1995 erfolgreich mit Hilfe des Reha-Trainingsgerätes Posturomed praktizieren. Das Motion Feedback System, welches wir an unserem Posturomed bislang in selbstgebastelter Form verwendeten, ist nun auch in einer professionellen Ausführung für wenig Geld erhältlich und kann mit wenigen Handgriffen an jedem Posturomed nachgerüstet werden.

Schritt 1:
Gewöhnung des Kniegelenkes an Bewegungen in Flexion / Extension mit hoher Frequenz

Ziel:
Aktivierung der Typ 2-Fasern des Quadriceps, zunächst unter weitgehender Gelenkentlastung
 

Vorbereitung:
Es werden zur Verbesserung der Standfestigkeit rutschhemmende Unterlagen exakt in der Mitte des Posturomed sowie an der entsprechenden Stelle auf dem Fussboden, außerhalb der Therapieebene des Posturomed aufgelegt (Bild 1). Besonders gut geeignet sind hierfür die auf den Bildern erkennbaren “Fussabdrücke” der Firma Airex. Zur Gewährleistung einer möglichst intensiven sensomotorischen Stimmulation führt der Patient alle Übungen grundsätzlich barfuss aus.

Der Patient platziert den Fuss des operierten Beines exakt in der Mitte des Posturomed. Bei der aktuellen Version des Posturomed wird dies durch die aufgeprägten Hilfslinien und das Fadenkreuz in der Mitte der Therapieebene erleichtert. Um eine bessere Stabilisation des Rumpfes und damit eine gesicherte Ausgangsstellung zu gewährleisten, ergreift er zusätzlich das Haltegeländer des Posturomed vorn und seitlich (Bild 2). Mit seinem Körpergewicht steht der Patient überwiegend auf dem unverletzten Bein außerhalb der Therapieebene des Posturomed. Die Gewichtsbelastung des Verletzten Beines ist abhängig von den Vorgaben des Operateurs. Der Erfolg der Übung ist nicht von der Höhe des Belastungsgewichtes abhängig, so dass bereits mit sehr geringem Auflagewewicht ein hoher Trainingseffekt zu erzielen ist.
 

Übungsausführung:
Zunächst ist es die Aufgabe des Patienten, die Therapieebene durch kleine, schnelle Bewegungen in Richtung Flexion und Extension auszuschaukeln, ohne dass es hierbei zu seitlichen Bewegungsausschlägen kommt. Er soll sich hierbei um eine möglichst hohe Bewegungsfrequenz bemühen. Das Kniegelenk des Patienten soll sich hierbei nicht von der Stelle bewegen, um sicherzustellen, dass die Bewegung tatsächlich aus dem Kniegelenk heraus und nicht aus angrenzenden Gelenken erzeugt wird. Hierbei kann es eine Hilfe sein, wenn man dem Patienten mit Hilfe eines um das Haltegeländer herumgelegten Therabandes einen Orientierungspunkt zur Verfügung stellt, an dem er sein Knie zu halten hat (Bild 2). Der Fuss wird mit Gewichtsverlagerung auf die Ferse aufgesetzt. Hierdurch soll eine Aktivierung des M. gastrognemius verhindert werden, welche eine erhöhte Aktivität der Beugerkette faszilitieren und damit die Aktivität des M. quadriceps abschwächen würde.

Je nach Vorgabe des Operateurs kann diese Bewegung auch mit geringstem Auflagegewicht des verletzten Beines erfolgen. Es ist nur sehr wenig Kraft erforderlich, um die Therapieebene gemäß der therapeutischen Zielsetzung in Bewegung zu versetzen, da das Posturomed durch sein Rückschwungverhalten den Patienten in der Bewegungsausfühung unterstützt.

Die Gefahr einer vorderen Schublade besteht bei dieser Übungsausführung nicht, da es innerhalb dieser geschlossenen kinetischen Kette automatisch zu einer Kokontraktion der ischiocruralen Muskulatur und damit zu einer aktiven Gelenksicherung kommt.
 

Erfolgskontrolle über das Motion Feedback System:
Es muss hierbei zu einem gleichmäßigen Sichtbarwerden des seitlich angebrachten roten Bewegungsanzeigers auf beiden Seiten des grünen Bewegungsanzeigers kommen (Bilder 3 und 4). Seitliche Ausweichbewegungen können hierbei am vorderen Motion Feedback System abgelesen werden, welches sich in Bewegungsrichtung vor dem Patienten befindet. Der Rote Bewegungsanzeiger darf hier nicht rechts und links neben dem grünen Bewegungsanzeiger sichtbar werden!

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Bild 1:
Vorbereitung des Posturomed
mit rutschhemmenden Airex-Füßen
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Bild 2:
Sichere Ausführung erfordert
Stabilisierte Ausgangsstellung
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Bild 3:
Schaffung eines Orientierungspunktes mit Hilfe eines Therabandes
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Bild 4:
Stellung der Bewegungsanzeiger
in der Schubphase nach vorn
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Bild 5:
Stellung der Bewegungsanzeiger
in der Rückschwungphase
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Schritt 2:
Erhöhte Beanspruchung der Kniegelenksextensoren durch Verhinderung
einer vollständigen Rückwärtsbewegung des Posturomed

Ziel:
Steigerung der Reizdichte zur verbesserten Aktivierung des M. quadriceps
 

Vorbereitung:
Siehe unter Schrit 1
 

Übungsausführung:
Hier hat der Patient die Aufgabe, bei möglichst Beibehaltung der hohen Bewegungsfrequenz eine vollständige Rückwärtsbewegung des Posturomed über die Neutralstellung hinaus zu verhindern. Diese Aufgabe stellt bereits eine deutlich erhöhte muskuläre Beanspruchung für den Patienten dar und kann in aller Regel noch nicht in der ersten Therapieeinheit auf dem Posturomed erfüllt werden. Durch die Abbremsung der Rückwärtsbewegung kann der Patient nun nicht mehr die Eigendynamik des Posturomed zur Unterstützung des Bewegungsablaufes nutzen. Vielmehr muss er hier permanent gegen den Widerstand anarbeiten, den ihm das Posturomed entgegensetzt. Es ist hierbei besonders wichtig, dass der Fuss des bewegenden Beines mit Fersenbelastung aufgesetzt wird.
 

Erfolgskontrolle über das Motion Feedback System:
Am Motion Feedback System kann man bei richtiger Bewegungsausführung nun auf dem seitlich angebrachten Bewegungsanzeiger beobachten, dass der rote Bewegungsanzeiger ausschließlich auf der der Bewegungsrichtung abgewandten Seite zum Vorschein kommt Bild 6). Auf dem vorderen Bewegungsanzeiger muss der rote Bewegungsanzeiger permanent durch den grünen Anzeiger verdeckt bleiben (Bild 7). Ein Auftauchen des roten Bewegungsanzeigers gibt dem Patienten sofort die Rückmeldung, dass er den Übungsauftrag nicht richtig ausgeführt hat (Bild 8).

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Bild 6:
Stellung der Bewegungsanzeiger
während der Schubphase nach vorn
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Bild 7:
Die Rückbewegung erfolgt
nur bis zur Neutralstellung
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Bild 8:
Ausführungsfehler:
Roter Bewegungsanzeiger ist sichtbar!
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Schritt 3:
Weitere Steigerung der Belastung durch Einsatz lateralisierender bzw. außenrotierender
Kraftvektoren mit Hilfe externer Zugwiderstände über einen oder mehrere Rollenseilzüge

Anmerkung:
Diese Steigerungsvariante ist insbesondere bei im Therapieprozeß fortgeschrittenen Patienten mit antero-medialer Instabilität angezeigt, da es hier zu einer starken Betonung der medialen Stabilisationskomponente kommt. Bei der hier vorgestellten Übung besteht trotz stärkerer Belastung in Richtung Adduktion keine Gefahr eines medialen Gapping im Kniegelenk, da das Kniegelenk innerhalb der geschlossenen kinetischen Kette durch Kokontraktion der Antagonisten aktiv gesichert werden kann.
 

Ziel:
Zusätzliche Betonung der medialen Komponente unter Mitbeteiligung insbesondere der zweigelenkigen Adduktoren sowie des M. popliteus.
 

Vorbereitung:
Siehe unter Schrit 1. Es werden hier zusätzlich an den am Posturomed angebrachten Befestigungsösen Zuggewichte über Rollenseilzüge angebracht. ACHTUNG: Bei Widerständen, die die Therapieebene des Posturomed nach lateral, medial, ventral oder dorsal ziehen, müssen die Zugkräfte grundsätzlich an zwei Punkten (den beiden außen gelegenen) angreifen, da es ansonsten zu einer Torsionswirkung auf die Therapieebene kommen kann! Wiederstände, die bewußt zur Stimmulation rotatorischer Kräfte an der Therapieebene des Posturomed angebracht werden, bedürfen nur eines Befestigungspunktes (Bild 9). ACHTUNG: Insbesondere rotatorische Widerstände sollten bei diesem Übungsaufbau nur mit äußerst geringen Kräften auf die Therapieebene einwirken. Kräfte jenseits von 2 kp sind von den meisten Patienten nicht zu bewältigen und daher insbesondere bei Verletzungen des Bandapparates kontraindiziert! Als Erfahrungswert kann man empfehlen, dass man zunächst lediglich 1 kp für die rotatorische sowie 2 x 3 kp für die translatorische Kraftwirkung einsetzt.
 

Übungsausführung:
Zunächst muss sichergestellt sein, dass der Patient über sein hinteres Stützbein und beide Hände am Haltegeländer (vorn und seitlich) einen äußerst festen Halt hat. Nun versucht der Patient durch eine Innenrotation des Kniegelenkes (Vorfuss nach innen, Ferse nach außen drücken) zunächst die beiden Bewegungsanzeiger in parallele Stellung bringen. Weiterhin soll der Patient durch adduktion der Hüfte die nach außen versetzte Therapieebene wieder bis zur Mittelstellung zurück ziehen. Gelingt dem Patienten diese recht schwere Aufgabe, kann er als zusätzliche Anforderung die Therapieebene wie unter Schritt 2 beschrieben, durch schnelle Kickbewegungen nach vorn bewegen und wieder nur bis zur Mittelstellung zurückkehren lassen.
 

Erfolgskontrolle über das Motion Feedback System:
Am Motion Feedback System sollte nun zunächst zu erkennen sein, dass alle Bewegungsanzeiger permanent parallel zueinander stehen. Ist dies der Fall, belegt dies die korrekte Anspannung des Patienten in innenrotatorischer Richtung. Die Bewegungsanzeiger des vorderen Motion Feedback Systems sollten nun deckungsgleich, d.h. ohne seitlichen Versatz übereinander stehen (Bild 10). Die richtige Ausführung der Kickbewegung nach vorn kann wie unter Schritt 2 beschrieben kontrolliert werden.

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Bild 9:
Translatorische und rotatorische
Widerstände am Posturomed
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Bild 10:
Korrekte Ausführung:
Bewegungsanzeiger deckungsgleich
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Weitere Steigerungsmöglichkeiten
 

Die am Posturomed angebrachten Befestigungsösen erlauben grundsätzlich die Übertragung von Zugwiderständen auf die Therapieebene aus jeglicher Richtung sowie deren beliebige Kombination untereinander. Zur erweiterten Belastung des M. quadriceps können so beispielsweise Zugkräfte von hinten am Posturomed angreifen, die gegen die Extension des Kniegelenkes wirken. Eine Betonung der Ischio-Cruralen Muskulatur ist gegen von vorn angreifende Widerstände mit Bewegungsausführung in Richtung Kniegelenksflexion möglich.

Auf diese Weise ergibt sich eine sehr große Bandbreite möglicher Übungsformen. Wer immer sich in funktioneller Anatomie, Biomechanik und den Grundlagen der Trainingslehre auskennt, findet hier sicher einen Weg, seinen jeweiligen Patienten wirkungsvoll zu einer raschen Wiederherstellung ihrer physischen Leistungsfähigkeit zu verhelfen. Hierbei beschränkt sich das Therapiespektrum durchaus nicht allein auf die Behandlung von Verletzungen der unteren Exremität. Es lassen sich gleichwohl äußerst effektive Übungen für die obere Extremität wie für die Rupfmuskulatur mit dem Posturomed durchführen.

Wenn Sie gern mehr über dieses Therapiespektrum lernen möchten, können Sie sich gern zu einer Fortbildung über die Einsatzmöglichkeiten der Sensomotorik-Trainingsgeräte Posturomed und Torsiomed bei mir anmelden. Sofern die Kurse in meiner eigenen Praxis stattfinden, ist die Teilnahme auf maximal acht Personen beschränkt. Sollten Sie bereits über ein Posturomed und/oder ein Torsiomed verfügen, ist grundsätzlich auch eine Schulung in Ihren eigenen Räumlichkeiten möglich.

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