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Abschrift des Berichtes aus der
Zeitschrift “Krankengymnastik” (1995), Heft Nr. 10

Ein wichtiges Ziel in der physiotherapeutischen Behandlung von Sportverletzungen im Kniegelenk ist die Verbesserung der Koordinations- und Reaktionsfähigkeit. Diese Fähigkeiten sind für den Patienten von elementarer Bedeutung, will er künftig bei der Ausübung seines Sports erneute Fehlbelastungen vermeiden.

Grundlegende Behandlungstechniken, wie etwa PNF, tragen einen großen Teil zur Verwirklichung dieses Therapiezieles bei. Wenn das angestrebte Therapieziel jedoch “Sportfähigkeit” heißt, sind solche Techniken unter dem Aspekt der Schulung des Koordinationsvermögens nur in einer frühen Phase der Rehabilitation geeignet. Vielmehr muß der Patient hier weitgehend in einer seiner sportlichen Belastung entsprechenden Situation, d.h. stehenden Fußes therapiert werden.

Unter dieser Zielsetzung sind Übungsprogramme natürlich um so effektiver, je intensiver sie die Sensomotorik des Patienten innerhalb seiner individuellen Belastbarkeitsgrenzen ansprechen. Eine hohe Dichte afferenter Reizsetzungen zieht eine entsprechende efferente Reizantwort nach sich, die für die Schulung der inter- und intramuskulären Koordination erforderlich ist. Natürlich muß man sich die Frage stellen, ob nicht auch die Alltagsmotorik eines Nichtsportlers genügend Belastungen enthält, die man mit entsprechenden therapeutischen Maßnahmen vorbereiten muß.

Es haben sich zu diesem Zweck in der Sportphysiotherapie zahlreiche Hilfsgeräte etabliert, die alle gemein haben, dass sie dem Patienten durch eine mehr oder weniger labildynamische Standfläche erheblich mehr an Koordinations- und Konzentrationsvermögen abverlangen, als dies beim bloßen Stehen auf festem Boden mit stabilem Schuhwerk der Fall wäre. Sportkreisel, Minitrampolin, Wackelbrett oder eine einfache Weichmatte sind hier die am weitesten verbreiteten Hilfsmittel, wobei viele kreative Therapeuten ihre Patienten unter Verwendung selbstgebauter, deswegen aber nicht weniger geeigneter Übungsgeräte behandeln. [Anmerkung: Die Verwendung selbstgebauter Übungsgeräte in der Therapie ist versicherungsrechtlich höchst bedenklich!]

Eines haben die meisten dieser Hilfsgeräte jedoch gemeinsam: Sie erzeugen eine labile Situation in allen Gelenken der unteren Extremität, da bereits unterhalb der Fußsohle eine Instabilität besteht, die Abweichungen aus der Horizontalebene heraus zuläßt. Dies kann therapeutisch natürlich wünschenswert sein, etwa wenn Verletzungen im Sprunggelenk behandelt werden oder der knieverletzte Patient bereits in einem vorangeschrittenen Therapiestadium ein erhöhtes Leistungsniveau erreicht hat. Hier kann es durchaus sinnvoll sein, den Patienten in mehreren Gelenken einer erhöhten Beanspruchung auszusetzen, da dies auch seiner Belastungssituation bei der Sportausübung gleichkäme.

G anz anders stellt sich die Situation jedoch dar, wenn Patienten mit instabilem Kniegelenk in einer frühen Phase ihrer Rehabilitation erstmalig mit Übungen im Einbeinstand konfrontiert werden. Bei einer Untersuchung an 32 Patienten nach arthroskopischen Kniegelenkseingriffen konnte ich nur 4 Patienten finden, die in der Lage waren, das Sprunggelenk ihres gesunden Beines wenigstens fünf Sekunden erfolgreich im Einbeinstand auf einer labilen Unterlage zu stabilisieren.

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Abb. 1: Reha-Trainingsgerät “Posturomed”
mit Angriffspunkten für Seilzugwiderstände
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Näheres zu der zitierten Untersuchung:
Drei der vier Patienten waren aktive Basketballspieler, einer Leichtathlet (Zehnkampf). Erfolgreich = Erfolgsquote > 50 % bei 11 Versuchen, nach Absolvierung von drei Probeversuchen außerhalb der Wertung.
Für die Untersuchung verwendete ich ein Wackelbrett der Größe 40 x 20 cm, welches mittig in Längsrichtung mit einem Halbrundholz von 20 mm Höhe versehen war. Die Probanden hatten die Aufgabe, das Brett so lange wie möglich in der Waagerechten auszubalancieren. Um Hilfsbewegungen anderer Extremitäten auszuschließen, wurden die Hände in der Taille abgestützt und der Fußrücken der Gegenseite hinter der Achillessehne des getesteten Beines verschränkt. Die Probanden standen in Knie- und Hüftgelenk leicht flektiert, mit dem Oberkörper bei neutralgestellter Wirbelsäule leicht vorgeneigt. Ein Versuch wurde als erfolgreich gewertet, wenn es zu keinem Aufsetzen einer Kante des Wackelbrettes auf dem Boden kam. [Aufsetzer einer Brettkante wurden elektronisch erfaßt].

Das Untersuchungsergebnis wirft die Frage auf, ob es tatsächlich ratsam ist, im Rahmen eines Koordinationstrainings knieverletzter Patienten Hilfsgeräte einzusetzen, die bereits im Sprunggelenk derart schwer beherrschbar sind, dass es im Kniegelenk schwerlich zu der therapeutisch erwünschten Wirkung kommen kann. Zumindest in den ersten Behandlungseinheiten, in denen der Patient mit derartigen Übungen konfrontiert wird, sollte ihm die Stabilisation des Sprunggelenkes nicht unnötig erschwert werden.

Leider gibt es nur wenige brauchbare Trainingsgeräte, wie etwa den überaus wirkungsvollen Stabilisationstrainer von Peter de Winkel (der leider noch immer nicht im Handel erhältlich ist), die tatsächlich ein koordinativ anspruchsvolles Stabilisationstraining bei horizontal stabilem Sprunggelenk ermöglichen.

Eher Zufällig wurde ich 1993 auf der medica in Düsseldorf auf ein Hilfsmittel aufmerksam, welches für die entsprechende Therapie geeignet schien. Es handelte sich hierbei um einen an vier dynamischen Elementen aufgehängten Boden von 80 x 80 cm Größe. Diesen stellte die Firma Haider Bioswing mit der Zielvorstellung aus, ihn hinter Rednerpulten zu plazieren. Dieser schwingfähige Boden soll den hierauf stehenden Redner durch die sanften Eigenschwingungen in die Lage versetzen, seine Rede entspannter vorzutragen. Auch einer Ermüdung der posturalen Muskulatur soll durch die Dynamisierung des Stehens und einer Erhöhung des afferenten Inputs über die Fußsohle entgegengewirkt werden.

Leider war dieser Schwingboden durch seine sehr eingeschränkte Bewegungsamplitude nur bedingt für meine eigene Zielvorstellung nutzbar, da es keiner überdurchschnittlichen Koordinationsfähigkeit bedurfte, im Einbeinstand stabil auf ihm zu stehen. Ich bat daher um eine Sonderanfertigung mit vergrößerter Auslenkbarkeit des Bodens, um sie beispielsweise für die Therapie von Kniegelenkinstabilitäten nutzen zu können.

1994, wiederum auf der medica, stellte Haider Bioswing dann die modifizierte Version des Schwingbodens unter dem Namen “Posturomed” vor. Der Name leitet sich aus dem Umstand ab, dass Übungen, welche im Stehen auf dem Schwingboden durchgeführt werden, eine Tonuserhöhung der posturalen Muskulatur nach sich ziehen, die in der durch die Schwingungen hervorgerufenen afferenten Reizdichte begründet sind. Entsprechend dieser Erkenntnis bietet sich das Posturomed für den Einsatz im Rahmen einer H altungsschulung bzw. zur Rumpfstabilisation an.

Zunächst begann ich mit meinen Prototypen des Posturomed mit meinen Knie- und Hüftgelenkpatienten zu “experimentieren”. Das erste Ergebnis, mit dem ich nicht gerechnet hatte, war, dass Patienten mit Gangunsicherheiten nach operativen Eingriffen am Hüft- oder Kniegelenk eine spontane Reduzierung ihrer Unsicherheit angaben, nachdem sie zuvor einige Momente auf dem Gerät stehend oder auf der Stelle gehend zugebracht hatten. Bekannt war mir dieser Einfluß auch von Laufübungen, die beispielsweise auf einem sehr labilen Weichboden durchgeführt werden. Diese konfrontieren jedoch vor allem motorisch weniger versierte Patienten mit einer für die Gelenke oftmals zu großen Bewegungsamplitude jenseits der Grenzen physiologischer Beweglichkeit und außerhalb der physiologischen Bewegungsachsen. Aus diesem Grund sind derartige Übungen wegen der prinzipiellen Gefahr einer Überbeanspruchung verletzter Strukturen und des Risikos weitergehender Verletzungen oft ungeeignet.

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Abb. 3: Ergänzendes Hilfsmittel zur
Sprunggelenksstabilisation: Ballkissen
mit zusatzlicher stabiler Standfläche
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Da sich des Gerät nur durch die Eigenschwingung des Patienten, nicht aber durch äußere Einflüsse beeinflussen ließ, waren seine Anwendungsmöglichkeiten sehr begrenzt. Um auch von außen dosierbare und vor allem reproduzierbare Kraftwirkungen auf die Schwingebene übertragen zu können, habe ich daher an einem meiner beiden Exemplare des Posturomed ein Duzend Befestigungsösen angebracht, an denen sich von allen Seiten externe Kräfte durch Seilzuggewichte realisieren lassen (Abb. 1). Auf diese Weise ergibt sich die Möglichkeit, jede gewünschte Muskelkette der unteren Extremität stehenden Fußes konzentrisch-exzentrisch innerhalb einer geschlossenen kinetischen Kette oder isometrisch zu aktivieren. [Anmerkung: Erst Jahre später wurde diese Anwendung mit hilfe von Reha- und Motion-Feedback-Modul professionell gelöst]

Der Patient plaziert hierzu jeweils nur einen Fuß auf der beweglichen Ebene, den anderen jedoch auf festem Boden außerhalb des Gerätes. Die Tatsache, dass die externe Kraft immer über die Fußsohle auf das Bein einwirkt, versetzt den Patienten in eine alltagskonforme Belastungssituation. Durch Kombination von aus verschiedenen Richtungen angreifenden Seilzugkräften, die der Patient zu überwinden oder zu halten hat, lassen sich sehr gezielte Stabilisationseffekte in der unteren Extremität hervorrufen. So läßt sich z. B. ein spezifisches Stabilisationsprogramm für die Pes-Anserinus-Gruppe durchführen, deren innenrotatorische Funktion bei flektiertem Kniegelenk zur muskulären Absicherung bei einer medialen Kniegelenksinstabilität mittels Außenrotationskräften an der Schwingebene aktiviert werden kann. Der Adduktionskomponente einiger der hier wirksamen Muskeln kann man durch einen zusätzlichen Kraftvektor gerecht werden, welcher von lateral an der Schwingebene angreift (Abb. 2).

In gleicher Weise läßt sich das mediale Längsgewölbe des Fußes auftrainieren, wobei hier die gegen die Adduktion wirkende Seilzuglast zu Gunsten der Rotationskomponente verringert werden kann.

Der Patient hat jeweils die Aufgabe, die durch externe Kraftwirkungen verschobene Schwingebene wieder in ihre Neutralstellung zurück zu ziehen. Trotz der langhebeligen Kraftaufwendung über den Fuß kommt es selbst bei hochgradiger Bandinstabilität zu keiner belastenden Scherkraftwirkung im Kniegelenk, da es bei jeder gewählten Bewegungsrichtung zugleich auch zu einer Kokontraktion der faszilitierten Antagonisten kommt.

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Abb. 4: Vergrößerung der Rotations-
komponente durch direkten Seilzugangriff
auf eine “Trimmscheibe
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Vorteilhaft am Posturomed ist, dass der Patient sowohl teil- als auch vollbelastet üben kann. Neben einer Gewichtsübernahme durch die Gegenseite steht dem Patienten zusätzlich ein Sicherheitsgeländer zur Verfügung, an dem er sich mit den Armen stützen oder halten kann. [Anmerkung: In der aktuellen Ausführung ist das Sicherheitsgeländer im vorderen Bereich abgesenkt, um auf diese Weise mehr Bewegungsspielraum für die Arme zu gewinnen, was vor allem bei kleineren Patienten von großem Vorteil ist]. Hierdurch ist man mit dem Gerät nicht örtlich gebunden, wie es beispielsweise der Fall wäre, wenn man zum Festhalten auf eine Sprossenwand oder ähnliches angewiesen wäre. Die unter dem Gerät angebrachten Transportrollen, mit welchem die neueste Generation ausgeliefert wird, gestalten den Ortswechsel problemlos.

Um mit dem Gerät stabilisierend zu arbeiten, genügen bereits sehr geringe Gewichte. Vor allem rotatorische Kräfte, die eine sehr große Belastung für das Kniegelenk darstellen könnten, müssen sehr zurückhaltend dosiert werden. Hierbei erwies es sich als ungünstig, mit Seilzuggeräten einfacher Bauart (z.B. Saba oder Norsk) zu arbeiten, welche im Verhältnis 1:1 übersetzt sind und mit grober Gewichtsabstufung arbeiten (> 500 g) oder auf Grund ihrer schlechten Verarbeitung mit zu hohen Reibungsverlusten aufwarten. Solche Geräte wirken sich vor allem bei dynamisch ausgeführten Übungen sehr störend aus, da sie ihre Eigendynamik leicht auf den Schwingboden und damit auf das zu beübende Gelenk übertragen.

Um einen die Bewegungskoordination störenden Impact auf die Gelenke auszuschließen, welcher von einer 1:1-Übersetzung ausgeht, sollte besser ein Seilzug mit Übersetzungsverhältnis 1:6 verwendet werden (z.B. “Explosiv-Seilzug” da deren Gewichtsblock nur mit 1/6 der Geschwindigkeit bewegt wird, die auf der Schwingebene selbst wirksam ist.

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Abb. 6: Rumpfstabilisation im Einbeinstand mit
maximalem afferentem Input über die Fußsohle
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Obgleich der Schwingboden des Posturomed selbst nicht aus der Horizontalebene ausgelenkt werden kann, läßt sich dieser Effekt durch Kombination mit anderen Hilfsmitteln leicht erzielen. Nicht nur wegen des niedrigen Anschaffungspreises eignet sich hierzu ein Ballkissen ganz hervorragend, da es Bewegungen über die Horizontalebene hinaus ohne konstante Bewegungsachsen erlaubt. Dies ermöglicht eine komplexere Beanspruchung auch des oberen und unteren Sprunggelenkes. [Anmerkung: Inzwischen gibt es für diese Anwendung das “OSG-Modul, welches Neigungen mit beiderseitig individuell einstellbaren Winkeln im Bereich von 7°, 10°, 15° und 20° ermöglicht]

In seiner Wirkungsweise ähnelt das Ballkissen einem Sportkreisel, birgt jedoch wegen seiner geringen Höhe von nur 6,5 cm nicht dessen Gefahr einer Hyperpronations- oder -supinationsbewegung. Allerdings muß man auf das Kissen eine feste Platte auflegen, da der Patient sonst keinerlei Chance hätte, stabilisiert zu stehen (Abb. 3).

Sollte die Belastbarkeit des Patienten dies zulassen, kann durch zusätzliche Auflage einer Drehscheibe, wie sie für den Transfer gebrechlicher Patienten vom Rollstuhl ins Bett verwendet wird, oder einer “Trimmscheibe auch eine vergrößerte Rotationskomponente ins Spiel gebracht werden. Bei Verwendung einer Drehscheibe sollte man jedoch darauf achten, dass sie eine rutschfeste Auflage und eine Kugellagerung besitzt. [Anmerkung: Rollstuhl-Transferscheiben mit Graphitlagerung sind wegen des zu großen Reibungsverlustes beim Drehen ungeeignet.]

Zur Stabilisierung der unteren Extremität läßt sich die Trimmscheibe vor allem dann effektiv einsetzen, wenn man auch an ihr eine Befestigungsöse anbringt, über die sich Rotationswiderstände über Seilzug direkt auf das zu stabilisierende Bein übertragen lassen (Abb. 4). [Anmerkung: Auch für diese Form der Anwendung gibt es inzwischen mit dem Torsiomed eine professionele Lösung.]

Eine instabile Situation mit Bewegungsmöglichkeiten in alle Richtungen, gegen die der Patient aktiv halten muß, läßt sich durch Kombination aller drei Geräte erzeugen. Hierzu legt man auf das Ballkissen, welche sich in der Horizontalen durch das Posturomed in Schwingung versetzten läßt, zusätzlich noch eine Drehscheibe auf (Abb. 5). Diese Kombination eignet sich außerordentlich gut zur Rumpfstabilisation, da schon allein der Versuch, auf einem derartigen Übungsgerät stabil zu stehen, ein gehöriges Maß an Rumpfkoordination voraussetzt. Führt der Patient nun beispielsweise ein bilaterales PNF-Pattern mit den Armen gegen einen Seilzugwiderstand aus, muß er schon alles an Konzentration aufbringen, will er nicht durch das Überwiegen der Kraft eines Armes in Rotation versetzt oder durch eine falsche Einstellung seines Körperschwerpunktes aus der labilen Gleichgewichtslage seines Fußes gebracht werden (Abb. 6). Eine zu ungleichmäßig oder ruckartig ausgeführte Armbewegung oder eine ungenügende Rumpfspannung würde unweigerlich ein Aufschaukeln des Posturomed nach sich ziehen. Zum Glück lassen sich vier der acht Schwingelemente ausschalten, so dass sich diese oder ähnliche Übungen zunächst auch “entschärft” durchführen lassen.

Die Einsatzmöglichkeiten des Posturomed sind äußerst vielseitig, wobei die eigene Kreativität ständig aufs neue gefordert wird. Wie mir eine Kollegin aus München berichtete, setzt sie das Posturomed selbst vorwiegend bei der Behandlung neurologischer Krankheitsbilder ein.

Unter dem Strich ist dieses Gerät für mich ein Rehabilitationshilfsmittel, das mein Therapiespektrum um viele neue und vor allem anspruchsvolle Übungsmöglichkeiten bereichert hat. Zudem wird wird es von unseren Patienten nicht nur häufig, sondern auch sehr gern frequentiert, was sich in bisher in dieser Form und Schnelligkeit selten erlebten Verbesserungen koordinativer Fähigkeiten widerspiegelt.

Michael Lierke

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